Elke 2 weken overlijdt iemand na een val van hoogte op het werk… Gedrag is een belangrijke oorzaak voor ongevallen. Maar is een ongeval dan de schuld van de werknemer?
Ieder jaar belanden er zo’n 6000 mensen op de Spoed-Eisende-Hulp (SEH) na een val van hoogte op het werk. Ongeveer 1 op de 5 mensen moet vervolgens een dag of langer in het ziekenhuis blijven. Het RIVM en de Inspectie SZW hebben onderzoek gedaan naar de oorzaken van ongevallen van hoogte. Opvallend is dat gedrag van de werknemer een belangrijke factor is in het ontstaan van het ongeval. In 78% van de ongevallen (in het algemeen) speelt gedrag een grote rol. Uit de ongevallendatabase van de Inspectie SZW blijkt dat in 47% van de onderzochte gevallen het onjuist of niet gebruiken van veiligheidsvoorzieningen heeft geleid tot een ongeval. Dit houdt in dat de veiligheidsvoorziening niet, verkeerd of slechts gedeeltelijk is gebruikt.
Als we niet verder kijken zou het beeld ontstaan dat ongevallen vaak een kwestie zijn van ‘eigen schuld’. Deze onderzoeken geven in ieder geval aan dat een belangrijke oorzaak van ongevallen te wijten is aan menselijke fouten. Omgekeerd zou het verminderen van menselijke fouten moeten leiden tot een daling van het aantal ongevallen. Vlindar vindt het de moeite waard dit verder te onderzoeken.
Op zoek naar de oplossing
De verantwoordelijkheid bij het slachtoffer leggen lost niks op. Het is namelijk een ervaringsfeit dat waar mensen werken, er fouten worden gemaakt. Hoe minder handelingen door een mens moet worden gedaan, des te kleiner de kans op fouten. Het is niet voor niets dat er in allerlei vakgebieden wordt gestreefd naar het verminderen van het aantal menselijke handelingen. Denk aan de vergaande automatisering van productieprocessen, de introductie van de automatische piloot in de vliegtuigindustrie of de parkeerhulp in auto’s.
Dezelfde winst valt te verwachten als we kijken naar werk op hoogte. Bij het kiezen van een maatregel of voorziening ligt het dus voor de hand om de gebruikersinteractie mee te wegen. Hoe minder handelingen een gebruiker hoeft te verrichten, des te kleiner de kans op gebruiksfouten.
Daarbij komt dat een deel van deze fouten niet door het slachtoffer, maar door de direct leidinggevende of het management worden gemaakt. Voorbeelden hiervan zijn: gebrekkig onderhoud, fouten in de werkvoorbereiding of falend toezicht. Toch zien we dat in de praktijk, bij de keuze van beschermingsmaatregelen, vaak voor maatregelen wordt gekozen die slechts veilig zijn wanneer ze correct gebruikt en onderhouden worden. Hiermee wordt gekozen voor een systeem dat niet intrinsiek veilig is. Pas als de gebruiker een aantal handelingen correct uitvoert is de veiligheid op orde.
Een voorbeeld uit de praktijk
Als voorbeeld kunnen we kijken naar twee voorzieningen tegen vallen van hoogte. In het ene geval plaatsen we een permanent hekwerk, in het andere geval wordt aangelijnd gewerkt met ankerpunten, lijnen en harnassen. Bij juist gebruik (en een aantal andere strikte voorwaarden) is het met beide systemen mogelijk om een val te voorkomen. De preventieve werking van een deugdelijk hekwerk spreekt voor zich. Ook ankerpunten kunnen een val voorkomen, maar alleen dan wanneer een gebruiker zich met de juiste PBM’s aanlijnt én te allen tijde de lijn zo kort houdt dat het gevaar niet bereikt kan worden.
Het verschil zit dus in het aantal handelingen dat nodig is voor het voorkomen van een val. Bij ankerpunten is stap één het aantrekken van het harnas. In de praktijk gebeurt het nog vaak dat de PBM-set in de kast blijft liggen. Vervolgens, als het harnas is aangetrokken, moet men de werklijn kort genoeg instellen. Zo kort dat de gebruiker in bewegingsvrijheid beperkt wordt. Alleen dán kan namelijk een val voorkomen worden. Wanneer de lijn te lang is kan het alsnog misgaan. Vaak zien we dat de lijn toch langer wordt gemaakt om prettig te kunnen werken. Daarbij is het vaak ook nog nodig om tussentijds de lijn te verstellen, wanneer bijvoorbeeld op verschillende plekken gewerkt wordt, of vlak bij een hoek van een dak.
Om dit verkeerde gebruik tegen te gaan moet er een degelijke instructie plaatsvinden, met regelmatige herhaling om de bewustzijn hiervoor hoog te houden. Daarnaast is het nodig om effectief toezicht te houden, gecombineerd met een effectief sanctiebeleid.
Wie bepaalt is verantwoordelijk
Zoals altijd is voorkomen beter dan genezen. Wanneer we namelijk de voorzieningen zó kiezen dat de vereiste gebruikersinteractie minimaal is, zal de behoefte aan training en toezicht sterk afnemen. Als er geen handeling nodig is, kan die ook niet fout worden uitgevoerd. Bronaanpak heet dat in vakjargon.
Precies hier ligt de verantwoordelijkheid van de leidinggevende of directeur. Op dat niveau wordt namelijk bepaald op welke wijze het werk wordt ingericht. Dat pleit dus voor een stevig beleid voor veilig werken, verankerd in de organisatie. Want ook bij het uitvoeren van het beleid kunnen fouten worden gemaakt. Pas wanneer veiligheid geïntegreerd is in het bedrijfsproces zien we dat er daadwerkelijk significant meer veiligheid wordt bereikt.
Vlindar werkt aan een toekomst waarin werkplekken intrinsiek veilig zijn en waarin rekening gehouden wordt met menselijk falen. Een toekomst waarin men niet wijst naar het slachtoffer, maar leert van ongevallen en deze bij de bron bestrijdt.
Voor meer informatie of advies neem contact met ons op.
